一線醫保工作者：《醫療保障基金使用監督管理條例》融入工作的3個方面
文章來源：民權網 文章作者：李勝立 責任編輯：薛皓 點擊數：
時間：2021-04-12 09:31
2月19日，國務院公布《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》），這是我國醫療保障領域的首部行政法規，標志著我國醫保基金使用的監督管理有了法律規范，對醫保法治化建設具有里程碑意義。
《條例》將于5月1日正式施行。按照國家醫療保障局的統一部署，今年4月集中宣傳月活動的主題為“宣傳貫徹《條例》 加強基金監管，旨在通過多形式、全方位宣傳，推動《條例》深入人心。學習宣傳貫徹《條例》，是當前和今后一個時期醫保基金監管工作的中心任務，也是在全社會營造共護基金安全濃厚氛圍的重要安排。筆者認為，推動《條例》入腦入心，迫切需要從“三化”入手，系統謀劃、協同實施，迅速掀起學習宣傳貫徹的熱潮。
一、堅持常態化學習，準確把握《條例》精髓要義
對各級醫保部門、定點醫藥機構以及廣大參保群眾而言，《條例》是確保醫保基金規范使用、依法監管的“案頭卷”“工具書”，只有做到熟知銘記、學深悟透，才能內化于心、外化于行。概括起來，就是要實現“三個弄清”：
1.弄清《條例》頒布的背景意義。長期以來，醫保基金使用主體多、鏈條長、風險點多、監管難度大，基金使用監管缺乏統一明確規范，欺詐騙保問題持續高發頻發，監管形勢一直比較嚴峻。《條例》因時因勢出臺，是醫療保障系統認真貫徹習近平法治思想的具體行動，是近年來反醫保欺詐實踐經驗的制度化，順應了社會各界的期盼和呼吁。特別是《條例》彌補了當前我國醫保基金監管法治及規范保障方面的不足，對于加快推進醫保基金監管改革、提升醫保治理法治化水平，更好維護公民醫療保障合法權益，將產生重要作用。
2.弄清《條例》蘊含的特色亮點。《條例》以行政法規的形式，對《社會保險法》相關條文進行了細化，同時又整合升華了散落在各類政策文件中的醫保行為規范，充分體現了完善法治、依法監管的根本要求。特別是《條例》立足當前醫保基金監管改革的新形勢，提出了加強醫保基金使用監管的新舉措。比如，首次具體規定了參保人的義務，拓寬了定點醫藥機構納入行政處罰違法行為的種類，引入了定點醫藥機構及其法定代表人行政“雙罰制”，將“處罰到人”落到實處，真正讓《條例》長出“利齒”。
3.弄清《條例》明確的權責要求。醫保基金使用監管相關主體涵蓋定點醫藥機構、參保人員、經辦機構以及醫保行政部門等，《條例》分別規定了上述主體的權責以及未履行職責、義務應承擔的法律責任。比如，規定醫保行政部門具有行政檢查、行政處罰、行政強制等權責，明確了行政監管與經辦協議管理的界限；規定定點醫藥機構使用醫保基金的“6個應當、5個不得”行為，明確了醫保普通違規與惡意騙保的不同法律責任；規定參保人員就醫購藥的“3個應當、3個不得”行為，明確了涉嫌騙保且不配合調查將承擔暫停醫療費用聯網結算的法律后果。
二、堅持多樣化宣傳，著力營造知法守法濃厚氛圍
按照“廣覆蓋、多樣化、重實效”的要求，緊扣推動《條例》入腦入心目標任務，突出抓好“兩個重點”：
1.擦亮集中宣傳品牌。集中宣傳作為一項常態化工作，需結合實際不斷完善發展，讓品牌越來越亮、越來越響。注重統一性，嚴格對照國家明確的主題、標準統一宣傳口徑，在此基礎上體現地方特色，不能各唱各的調、自行其是，影響宣傳效果。突出鮮活性，結合宣傳解讀《條例》規定，采取下沉宣講、集中培訓、流動宣傳等方式，多用群眾喜聞樂見、通俗易懂的題材，多講群眾聽得懂的語言、能明白的道理，讓宣傳更貼近實際。體現針對性，聚焦定點醫藥機構易發多發醫保違法違規領域，聚焦跨省異地就醫、慢性病、特藥使用等重點參保人群，開展精準宣傳、上門宣傳，從源頭上防控醫保基金“跑冒滴漏”。
2.補齊日常宣傳短板。從近年來國家以及省區市開展醫保基金使用飛行檢查情況來看，定點醫藥機構一般醫保違規問題較為突出，其中很重要的一個因素就是，一些醫務人員對醫保政策疏于學習、掌握不夠，部分定點醫藥機構對基金監管政策制度的宣傳，存在重視不夠、忽冷忽熱甚至應付“走過場”的現象，常態化開展宣傳還有不小差距。補齊日常宣傳短板成為當務之急。融宣傳于為民辦事，結合開展“我為群眾辦實事”實踐活動、駐村幫扶等工作，在為民紓難解困、釋疑解惑中宣講醫保政策、傳遞醫保關愛。融宣傳于經辦服務，不斷豐富拓展醫保經辦內涵，加強一線經辦人員政策業務培訓，引導他們既當好“辦事員”、又當好“宣傳員”，打通政策宣傳的“最后一米”。融宣傳于監督檢查，利用開展日常稽核、專項檢查等時機，在發現查處定點醫藥機構違規問題的同時，注重以案釋法，引導強化行業自律，幫助建立內控長效機制。融宣傳于診療服務，壓實定點醫藥機構對醫保政策制度的宣傳培訓責任，督促醫務人員養成守規自覺，并讓群眾在看病就醫過程中了解、遵守醫保政策。
三、堅持一體化貫徹，切實提升基金監管工作質效
《條例》對相關主體使用監督管理醫保基金，作了全方位、全流程的制度設計，為推進依法監管提供了遵循，也對我們守法用法提出了新的更高要求。推動《條例》要求轉化落地，著重應把握好“兩個關鍵”：
1.在“配套”上下功夫。《條例》頒布以來，國家層面緊鑼密鼓開展了相關宣傳解讀、政策培訓等工作，下一步，還將陸續出臺一系列的配套政策規定，以增強《條例》的可操作性。特別是關于基金監管的行政處罰自由裁量權的行使，目前還缺乏具體統一的規范，需要對《條例》相關規定作出細化完善。此外，近年來各地圍繞加強醫保基金監管開展了許多積極有效的探索，有的經驗做法亟待上升為制度化成果，通過地方立法的形式予以固化，確保《條例》要求落細落實。
2.在“落實”中見成效。緊扣改革主線。對標構建完善的醫保基金監管制度體系，將落實《條例》與推進監管改革相結合，勇于探索、積極推進，及時把監管改革成效轉化為制度規范。嚴守規范底線。認真梳理《條例》賦予的權、明確的責，增強法治意識、法治思維，做到用權不任性、擔責不敷衍，讓監管始終在法治軌道上運行。引導各定點醫藥機構切實發揮好醫保基金“第一守門人”的作用，牢記《條例》禁令，強化內控管理，管好醫務人員手中的“筆”，規范用好“每一分”醫保基金。提升工作標線。順應新時代醫保基金監管的新形勢、新要求，加強部門聯動，開展綜合監管、聯合執法，推進智能監控，發揮社會監督員作用，凝聚工作合力，促進基金監管提質增效、提檔升級。同時，督促各定點醫藥機構配齊配強醫保管理力量，用好醫保考核“指揮棒”，讓頂風違規者付出代價，以實際行動筑牢醫保基金安全屏障。
